LINFOMAS

Entrevista a la Prof. Dra. Martha Nese.

Directora de la Cátedra de Hematología de la Facultad de Medicina.
Universidad de la República.
Montevideo - Uruguay.


¿Qué es el linfoma?

El linfoma es un grupo muy heterogéneo de tumores que afectan el sector linfático, fundamentalmente a los ganglios linfáticos. En su evolución pueden progresar extendiéndose a otras áreas donde también hay tejido linfoide.


¿Qué tipos de linfoma existen?

En líneas generales hay dos grandes grupos: los linfomas Hodgkinianos y los no Hodgkinianos.


¿En qué se diferencian?

Desde el punto de vista diagnóstico el estudio anatomopatológico es el que permite distinguir las características típicas de cada uno de ellos. Desde el punto de vista clínico existen diferencias en las formas de presentación y evolución. El Linfoma de Hodgkin es en general un linfoma menos agresivo. Éste se presenta en forma de un compromiso ganglionar único generalmente en la región supradiafragmática, es decir, muy frecuentemente a nivel cervical (cuello) o mediastino. El Linfoma de Hodgkin progresa tomando zonas contiguas mientras que el Linfoma no Hodgkiniano es un proceso que en general se inicia en forma multicéntrica, o sea, puede tomar muchos ganglios en distintos lugares del organismo distantes unos de otros. La progresión depende del tipo de linfoma pero no es tan sistemática como en el linfoma de Hodgkin.


¿Cuáles son los síntomas?

Una de las características clínicas que permite diferenciarlos es que en el Linfoma de Hodgkin aparece un ganglio que va creciendo y luego forma un conglomerado. Este puede incluso deformar la región y se acompaña en forma muy característica de lo que llamamos síntomas constitucionales. Muchas veces tienen fiebre, sudoración, adelgazamiento. En algunas circunstancias puede haber picazón en la piel, prurito. Muchas veces el clínico uniendo la forma de presentación y los síntomas constitucionales puede plantear la posibilidad de que se trate de un Linfoma de Hodgkin. De todas maneras el diagnóstico siempre tiene que ser anatomopatológico. Uno puede tener una presunción clínica pero el diagnóstico siempre va a ser anatomopatológico.


¿A qué le llama diagnóstico anatomopatológico?

Para hacer el diagnóstico de un linfoma hay que sacar un ganglio y hacer un estudio especial. Primero un estudio de la morfología convencional y, en este momento, se agregan los estudios de inmunohistoquímica. Mediante la inmunohistoquímica se buscan anticuerpos monoclonales los cuales permiten caracterizar perfectamente el linfoma y distinguir los distintos subtipos. En el caso del Hodgkin existen distintas variantes y en el Linfoma no Hodgkin más todavía. Variantes que interesa distinguir porque pueden tener tratamientos diferentes. El pronóstico también es diferente.


¿Siempre un ganglio aumentado de tamaño puede deberse a un Linfoma?

No. Es muy importante la evolución. Primero hay que ver si el ganglio tiene características tumorales o no. Un ganglio, en general, es una primera defensa frente a una reacción, por ejemplo, inflamatoria. Cuando uno tiene un proceso infeccioso, como puede ser dolor de garganta, puede tener un ganglio aumentado de tamaño. En general esos ganglios son dolorosos y rápidamente retroceden cuando se cura la infección. También pueden ser manifestación de algún tumor que ha pasado desapercibido. En ese caso los ganglios, muchas veces, están situados en la zona de drenaje linfático del órgano comprometido. Eso es diferente. El linfoma en general, son conglomerados ganglionares que no están relacionados específicamente con un órgano y son de consistencia firme- elástica. No son pétreos como pasa en los de origen tumoral. Son ganglios que se mantienen y progresan. Llegan incluso a deformar la región. Hay que sospechar las posibilidades de linfoma cuando aparece un ganglio no relacionado con un proceso infeccioso y que persiste en el tiempo. Esto es lo que debe hacer consultar.


¿Es más frecuente en hombres o en mujeres?

En general es más frecuente en el sexo masculino.


¿A qué edad son más frecuentes?

Depende del tipo. En el Linfoma de Hodgkin hay dos picos. Uno en el joven y otro en el adulto de edad media. Los linfomas no Hodgkin también dependen del subtipo. Por ejemplo, los linfomas foliculares son más frecuentes en pacientes mayores, por encima de los 50- 60 años, mientras que los linfomas difusos a grandes células B son mas del adulto joven pero pueden verse a cualquier edad.


¿Qué estudios se realizan para diagnosticar el linfoma?

El primero y más importante es la biopsia del ganglio pero hay una serie de estudios complementarios que se hacen para estudiar la extensión. En todo linfoma siempre hay que estudiar la sangre y la médula ósea. Es importante saber si solo está comprometido el ganglio o se ha extendido a la médula. Esto es importante desde el punto de vista pronóstico. Es importante también saber qué ganglios están comprometidos no solo a nivel superficial sino también a nivel profundo. Existen estudios imagenológicos que se deben hacer en forma complementaria como ser: la tomografía computada, la resonancia magnética o incluso,en este momento, el PET scan. Todos estos tienen una indicación determinada. La más frecuente es la tomografía pero si uno quiere ver hueso o lesiones a nivel del sistema nervioso es mejor la resonancia magnética. Cuando uno quiere valorar si un ganglio es residual se puede realizar un PET scan. Este estudio es importante para saber si hay o no actividad en ese ganglio.


¿Se realizan todos estos estudios en Uruguay?

Se hacen todos menos el PET Scan. Aparentemente puede ser que esté disponible en el Hospital de Clínicas en poco tiempo.


¿Debe internarse la persona para realizarse todos estos estudios?

En general los estudios pueden hacerse en forma ambulatoria salvo la biopsia que, de acuerdo a la localización o la entidad de la cirugía para extraer el ganglio, puede requerir unas 24 horas de internación. Una vez obtenido el diagnóstico y la estadificación completa, es decir conocer la extensión del proceso, se decide el tratamiento. De acuerdo al tipo de tratamiento se ve si se puede hacer ambulatorio o es necesario algunos días de internación. También depende de la edad del paciente. A veces los pacientes jóvenes toleran todo muy bien y se puede realizar todo en forma ambulatoria.


¿En qué consiste la biopsia de médula ósea?

La biopsia de médula ósea se hace con un trocar en la espina ilíaca póstero superior. Se realiza con anestesia local y se saca un pequeño trocito de hueso. Es para analizar los tejidos medulares y saber si hay linfoma a ese nivel. El pronóstico difiere si hay o no compromiso medular. Cuanto más localizado sea el proceso mejor es el pronóstico. Cuanto más extenso va a requerir un tratamiento más intenso para potencialmente poder curar la enfermedad o lograr la remisión.


¿Cómo se trata el linfoma?

Depende del tipo. En general el tratamiento de primera línea es una poliquimioterapia que se adapta al tipo de linfoma. En este momento en los Linfomas no hodgkinianos lo más nuevo que hay, sobre todo para los LNH B CD 20+, son los anticuerpos monoclonales que es el Rituximab. Es un nuevo anticuerpo monoclonal que unido a la quimioterapia es muy efectivo. Fundamentalmente en los dos linfomas más frecuentes que son el linfoma difuso a grandes células B y el linfoma folicular. También se está usando en el linfoma del manto que es un linfoma agresivo. Los anticuerpos monoclonales asociados al trasplante han mejorado la evolución de estos enfermos.


¿Qué otros tratamientos se utilizan?

Se utiliza la quimioterapia y en algunos casos puede ser necesaria la radioterapia complementaria. En aquellos pacientes que no responden a los tratamientos de primera línea o requieren más de dos tratamientos para lograr una respuesta adecuada, el trasplante de médula ósea es una opción que en muchos casos da mejores resultados que la quimioterapia convencional. En aquellos pacientes que recaen en segunda o más recaídas el trasplante de médula ósea es el procedimiento de elección y el que da mejores resultados a largo plazo.


¿El tratamiento que se hace en Uruguay es el mismo que el que se realiza en otros países?

En este momento el tratamiento que se hace en Uruguay es exactamente el mismo que se realiza en otros países. Existe un intercambio internacional muy importante que se hace a través de Internet y a través de los congresos internacionales. En general la mayoría de los colegas que trabajan en esta área están informados a través de los congresos mundiales europeos y americanos en los cuales se exponen anualmente los mejores tratamientos y resultados que hay a nivel del mundo. Son esos tratamientos los que se llevan a cabo en Uruguay. Nosotros tanto en la quimioterapia como en la quimioterapia asociada a los anticuerpos monoclonales estamos haciendo exactamente el mismo plan que está realizando la escuela francesa. En la parte de trasplante estamos asociados al Registro Internacional de Trasplante y nuestros resultados son exactamente iguales a los resultados publicados por el registro internacional. Con los tratamientos que estamos utilizando en este momento el porcentaje de sobrevida que hay en Uruguay es el mismo que hay en el resto del mundo.


¿Cuáles son esos porcentajes?

Prácticamente un 60% de los linfomas difusos a grandes células B, incluso avanzados y que no responden a la primera línea, se curan con trasplante de médula ósea. En los linfomas foliculares, a veces, es más difícil lograr una remisión completa sostenida pero en nuestra estadística alrededor de un 48 – 50% está libre de enfermedad a los diez años.


¿Se cura el linfoma?

El linfoma puede curarse. Cuanto más precoz sea diagnosticado, más precozmente puede ser tratado. Prácticamente el 80% de los Linfomas de Hodgkin se curan con quimioterapia convencional. El 15-20% que no responden a la quimioterapia convencional van a tratamientos más intensos como, por ejemplo, el trasplante de médula ósea. En nuestra estadística un 87% están libres de enfermedad y potencialmente curados a los 10 años. Incluso las formas más agresivas con procedimientos más intensos pueden curarse. Es muy pequeño el porcentaje de linfomas resistentes o refractarios que podrían no responder a los tratamientos clásicos y a los tratamientos de segunda línea. Cada vez son menos los Hodgkin que no pueden controlarse o curarse con el tratamiento.